Глазные болезни


  Серия «Медицина»






    Э. Д. РУБАН

Глазные болезни

             Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования

             11-е издание, стереотипное







Ростов-на-Дону «Феникс»
2014

УДК 617(075.32)
ББК 56.76я723
КТК 355

     Р82




Рецензенты:
кандидат медицинских наук, врач высшей категории И. К. Гайнутдинов', врач высшей категории И. Л. Стрюкова







     Рубан Э. Д.
Р82 Глазные болезни: учебник/ Э. Д. Рубан. — 11-е изд., стер. — Ростов н/Д : Феникс, 2014. — 398 с. : ил. — (Медицина).
     ISBN 978-5-222-22428-1
        В учебнике изложены основные разделы офтальмологии и необходимые методы исследования для диагностики заболеваний. Освещены механизмы развития заболеваний, их клиническая картина, процесс осложнения заболеваний. Описаны основные манипуляции, которыми должны владеть медицинские сотрудники, а также мероприятия по уходу за больными. Уделено внимание предупреждению и раннему выявлению заболеваний, современным методам лечения и оказанию неотложной помощи и тактике ведения офтальмологических больных. В учебнике нашли отражение современные методы лечения и оказание неотложной помощи при глазной патологии, а также профилактика и уход за больными. Учебник подготовлен в соответствии с Государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования.
        Для студентов медицинских училищ и колледжей и практикующих медицинских работников.


SBN 978-5-222-22428-1

                  УДК 618(075.32) ББК 57.16я723


                           © Рубан Э. Д., 2013
                           © Оформление: ООО «Феникс», 2014

                ПРЕДИСЛОВИЕ






   Повышение уровня и темпов развития медицины и успехи в офтальмологии, внедрение новых технологий, международный опыт подготовки кадров выдвигают новые требования подготовки специалистов.
   Особое значение придается высокой профессиональной подготовке среднего медицинского персонала.
   Раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение нарушений зрения и заболеваний глаза, называют офтальмологией (от греч. ophthalmos — глаз и logos — наука).
   Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину как из-за важности функций органа зрения, так и в силу особенностей методов его обследования.
   Охрана зрения является одной из важнейших задач медицинских работников. Необходимость изучения этой специальности объясняется высоким уровнем глазной заболеваемости и слабовидения. По данным ВОЗ, в мире в настоящее время около 45 млн слепых и 135 млн слабовидящих.
   В соответствии с современными педагогическими требованиями обучающий должен обладать профессиональной компетенцией, иметь практический опыт оказания медицинских услуг в диагностической, профилактической и лечебной деятельности в офтальмологии.
   В результате изучения дисциплины обучающийся должен уметь планировать обследование пациента, применять различные методы диагностики, проводить профилактические мероприятия, назначить лечение и определить тактику ведения пациента, организовать специализированный уход за пациентами. Знать и иметь определенные теоретические знания и владеть практическими умениями и навыками, позволяющими среднему медицинскому персоналу правильно выполнять назначения врача и оказывать неотложную доврачебную медицинскую помощь при заболеваниях и травмах глаз.

I______________________________________________Глазные болезни

   Большое значение для профилактики глазных заболеваний имеет пропаганда и организация здорового образа жизни населения.
   Учебник «Глазные болезни» подготовлен в соответствии с Государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования 3-го поколения. Изложенный в нем материал позволяет получить достаточно полное представление о современном уровне развития дисциплины, методах обследования, диагностики и лечения больных с часто встречающимися заболеваниями и повреждениями органа зрения. Настоящее руководство составлено с учетом опыта издания аналогичных учебных пособий, использованием собственного профессионального и педагогического опыта, учитывая современные методы исследования, лечения и оказания неотложной помощи.
   Главные требования ФГОС 3-го нового поколения по подготовке медицинских специалистов: использование новых образовательных технологий, ориентированных на результат, значимый в сфере рынка труда; владение общими и профессиональными компетенциями в профессиональной деятельности — применение умений и знаний.

                ВВЕДЕНИЕ






   Офтальмология — наука об органе зрения и его заболеваниях. Она прошла большой и сложный путь от лечения заболеваний глаз с древних времен до настоящего времени. Письменные памятники древних цивилизаций Греции, Вавилонии, Египта, Индии, Китая, Рима свидетельствует о том, что медикам были известны многие болезни глаз, такие как катаракта, фистула слезного мешка и др.
   Сведения о лечении заболеваний глаз дошли до нас с древних времен. Глазные заболевания описаны в книгах, найденных в гробницах египетских фараонов, сочинениях Гиппократа, труде «Канон медицины» знаменитого Абу Али Ибн Сины (Авиценна, XI в.). В России при Аптекарском приказе был лекарь по глазным болезням Давид Брун (XVII в.). В XVIII в. в Московском университете и Петербургской медико-хирургической академии офтальмология преподавалась как часть «хирургического ремесла» и была выделена в самостоятельную дисциплину лишь в XIX в. Первая специализированная глазная лечебница в России была открыта в Москве в 1805 г. В дореволюционной России офтальмологическая помощь больным развивалась медленно. К 1917 г. в стране было лишь около 300 глазных врачей.
   Из русских ученых значительный вклад в развитие офтальмологии внес М.В. Ломоносов, изучавший вопросы оптики и создавший основы современного учения о цветоощущении. В области офтальмологии работали Н.И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням, и его ученик В.А. Караваев. Самостоятельные кафедры по преподаванию офтальмологии, впервые организованные в Петербурге и Москве, возглавили Э.А. Юнг и Г.И. Браун. Неоценимый вклад в физиологическую оптику внесли В.И. Добровольский и Л.Г. Беллярминов. Основу научной тонометрии заложил А.Н. Маклаков, первые отечественные таблицы для изучения остроты зрения создал проф. А.А. Крюков. Большие разработки в развитии офтальмологии были сделаны Л.Л. Гиршманом, Э.В. Адамюком и др. Основоположником

I______________________________________________Глазные болезни

нового направления в глазной хирургии является С.С. Головин. Фундаментальные исследования в области патологической анатомии глаза, нейроофтальмологии проводили В.П. Одинцов, А.Я. Самойлов и др.
   Особенно значителен вклад в учение о морфологических структурах и их изменениях при патологии проф. В.Н. Архангельского. Расширились представления об анатомии, кровоснабжении и иннервации глаза благодаря обширным исследованиям проф. М.Л. Краснова.
   Выдающийся вклад в офтальмологию сделан В.В. Чир-ковским, М.И. Авербахом, В.П. Филатовым. Их труд продолжен М.М. Красновым, Н.А. Пучковской, Т.И. Брошевским, А.П. Нестеровым, С.Н. Федоровым. Большой прогресс в офтальмологии связан с именами крупнейших ученых-офтальмологов проф. Э.С. Аветисова, Е.И. Ковалевского, А.В. Хватовой, С.А. Бархаш, А.И. Дашевского, С.Ф. Кальфа, М.З. Попова, Н.А. Плетневой, Б.В.Протопопова, М.Я. Фрадкина, В.Е. Шевалева, С.М. Хаютина и др.
   Профилактическое направление, лежащее в основе медицины в нашей стране, обусловило победу над такими заболеваниями глаз, как трахома, успехи в лечении глаукомы, воспалительных заболеваний глаз, косоглазия и др.
   В последние годы быстро набрала силы новая ветвь медицины — детская офтальмология.
   В Российской Федерации создана стройная сеть офтальмологических учреждений, обеспечивающая своевременную квалифицированную помощь больным с патологией органа зрения. В настоящее время офтальмологическая сеть делает доступной квалифицированную помощь всему населению, а проведение диспансеризации позволяет повысить ее эффективность.
   Велика роль средних медицинских работников в организации профилактики и лечения болезней глаз. В их обязанности входят оказание доврачебной помощи больным, своевременное направление их к врачам, точное выполнение врачебных назначений по уходу и лечению, участие в проведении диспансеризации населения и профилактике глазных болезней.
   Усилия врачей, средних медицинских работников вместе с широкой общественностью должны быть направлены на охрану здоровья населения нашей страны, включающую и охрану зрения.

Глава 1





                АНАТОМИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА





   Появление и развитие органа зрения обусловлены многообразием условий окружающей среды и внутренней среды организма. С его помощью человек воспринимает не только предметы окружающего мира, но и световую энергию, которая стимулирует работу разных отделов центральной нервной системы (ЦНС).
   Все живое чувствительно к свету. На свет реагируют растения, его воспринимают простейшие животные. Например, дождевые черви имеют клетки, чувствительные к свету, однако формировать образ, т.е. различить форму предметов, они не могут. В процессе развития у многих насекомых, животных (морские звезды, улитки) сформировались глазные ямки со светочувствительными клетками, между которыми находятся клетки пигментного эпителия, что соответствует сетчатке высших животных. У моллюска, стоящего на низкой ступени развития, полость со светочувствительными клетками уже имеет подобие линзы, светочувствительные элементы которой обращены внутрь полости (от света), по типу перевернутой сетчатки. У некоторых членистоногих имеются сложные фасеточные глаза, позволяющие уловить движения предметов.
   Развитие глаза человека начинается на второй неделе эмбриональной жизни из мозговой трубки, в которой появляются первичные глазные пузыри. В конце четвертой недели возникает хрусталик, вокруг которого формируется сосудистая оболочка. Постепенно дифференцируются склера, камеры глаза, становится прозрачным стекловидное тело. Из кожных складок развиваются веки.
   Глаза человека сформировались в процессе эволюции и являются периферической частью зрительного анализатора.
   Зрение обеспечивается работой зрительного анализатора с помощью:
   1) вспомогательных органов — фасций глазницы, глазодвигательных мышц, век, конъюнктивы и слезного аппарата;

В I____________________________________Глазные болезни

   2) двух глазных яблок, расположенных в правой и левой глазницах, оптическая система которых способна фокусировать предметы на сетчатку;
   3) системы нервных путей, передающих оптические изображения в корковые зрительные центры;
   4) системы, обеспечивающей функцию зрительного анализатора (кровоснабжение, иннервация, регуляция гемо- и гидродинамики глаза).


            7.7. Зрительный анализатор


   Зрительный анализатор человека, или орган зрения, состоит из:
   1) вспомогательных органов — фасций глазницы, глазодвигательных мышц, век, конъюнктивы и слезного аппарата;
   2) двух глазных яблок, расположенных в правой и левой глазницах, оптическая система которых способна фокусировать предметы на сетчатку;
   3) системы нервных путей, передающих оптические изображения в корковые зрительные центры;
   4) системы, обеспечивающей функцию зрительного анализатора (кровоснабжение, иннервация, регуляция гемо- и гидродинамики глаза).


            1.2. Оболочки глазного яблока
            (Tunica bulbus oculi)


   Глазное яблоко имеет неправильную шаровидную форму (рис. 1.1). Средние размеры глазного яблока взрослого человека определяются приблизительно 23,5—24,4 мм для его сагиттальной оси, поперечной и вертикальной. Глаз человека на ²/з погружен в полость глазницы и защищен спереди веками. От стенок глазницы глазное яблоко отделено теноновой капсулой, спереди глаз покрывает конъюнктива. Спереди глаз защищен веками.
   Глазное яблоко состоит из трех оболочек и содержимого.
   1. Наружная оболочка глаза (фиброзная) — склера (sclera) и ее передняя часть — роговица (cornea).

Глава 1. Анатомия глазного яблока

9

1

19

18

14

13

Рис. 1.1. Глазное яблоко человека (схема). Горизонтальный срез:

   1  — оптическая ось глаза; 2 — передний полюс глаза; 3 — роговица;
   4  — радужка; 5 — лимб;6 — цилиарное тело; 7 — ora serrata;
   8  — сетчатка; 9 — хориоидея; 10 — склера; 11 — fovea centralis;
   12 — твердая оболочка зрительного нерва; 13 — мягкая оболочка зрительного нерва; 14 — зрительный нерв; 15 — центральные сосуды сетчатки; 1б — короткая задняя цилиарная артерия; 17 —длинная задняя цилиарная артерия; 18 — экскавация соска зрительного нерва; 19 —v. vorticosa; 20 — внутренняя, медиальная прямая мышца глаза; 21 — передние цилиарные артерия и вена; 22 — конъюнктива с ее передними конъюнктивальными сосудами; 23 — задняя камера с волокнами zonulae zinnia; 24 — зрительная ось глаза


   2.     Средняя оболочка глаза (сосудистая) — сосудистый тракт (tractus uvealis), состоящий из 3-х отделов — радужки (iris), цилиарного тела (corpus ciliare) и хориоидси (chorioidea). Все три отдела носят еще название — увеальный тракт.
   3.    Внутренняя оболочка глаза (чувствительная) — сетчатка (retina).

I О I____________________________________Глазные болезни

   К содержимому глазного яблока относятся: влага передней и задней камер (humor aguaeus), хрусталик (lens) и стекловидное тело (corpus vitreum).

   Анатомия роговицы и склеры
   Наружная оболочка глаз состоит из роговицы и склеры, которые резко отличаются друг от друга по своим анатомическим и функциональным свойствам.
   Роговая оболочка (cornea) — передняя, более выпуклая часть наружной оболочки глаза, сферичная, прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, бессосудистая пластинка. Является непосредственным продолжением склеры.
   Место перехода в склеру (шириной 1 мм), называется лимбом (limbus corneae). Толщина роговицы на периферии 1,2 мм, в центре до 0,8 мм.
   В роговице различают 5 слоев:
   1. Эпителий многослойный, плоский.
   2.   Боуменова оболочка — передняя пограничная пластинка — бесструктурная, неэластичная, не способна к регенерации.
   3.   Собственная ткань роговицы (строма), состоящая из соединительнотканных пластинок.
   4.   Десцеметова оболочка — задняя пограничная пластинка — расположена под стромой, эластическая, бесструктурная, хорошо регенерирует.
   5. Внутренний эпителий.
   На передней поверхности роговицы имеется прекорне-альная пленка, состоящая из: муцинового слоя, водного и липидного слоя, секретируемого мейбомиевыми железами.
   Она выполняет ряд важных функций: защитную, оптическую — сглаживает неровности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность, а также преломляет световые лучи и трофическую — питание и дыхание роговицы.
   Роговая оболочка высоко чувствительная ткань. Чувствительная иннервация роговицы обеспечивается ветвями от окружающего ее сплетения, образованного длинными и короткими ресничными нервами. Высокая чувствительность, наряду с ее высокой прочностью, обеспечивает эффективную защитную функцию. Раздражение чувствительных нерв